Plano de saúde ou seguro de saúde: quais as diferenças?

Se está a pensar numa alternativa ao serviço público de saúde, certamente estará a considerar um plano de saúde ou um seguro de saúde. Conhece as semelhanças e as diferenças entre eles? Sabe em que situações um pode ser vantajoso em relação ao outro?

As preocupações com o acesso a cuidados de saúde cresceram durante a pandemia. De acordo com dados da Associação Portuguesa de Seguradores, em setembro de 2020, existiam 2 930 765 de apólices de seguros de saúde, o que representa um crescimento de 3,3% em relação ao ano anterior.

Apesar deste crescimento, muitas vezes não é clara a diferença entre seguro de saúde e plano de saúde. Mas são produtos distintos e, por isso, é importante saber o que oferece cada um, para que possa comparar e escolher.

O que é um seguro de saúde?

O objetivo de um seguro de saúde é dar acesso a cuidados médicos no setor privado, mas pagando menos do que se recorresse diretamente a esses serviços. Consultas, exames, cirurgias e tratamentos realizados em consultórios, clínicas ou hospitais privados tornam-se, assim, uma alternativa mais económica.

Os seguros de saúde, como todos os seguros, implicam coberturas e exclusões. Isto é, existem cuidados médicos que não estão cobertos por este seguro. Entre as exclusões mais comuns estão, por exemplo:

• Doenças profissionais e acidentes de trabalho
• Perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico
• Check-up e exames gerais de saúde
• Perturbações causadas por abuso de álcool ou drogas
• Acidentes ou doenças que resultem da participação em competições desportivas
• Tratamentos ou cirurgias para emagrecimento
• Fertilização e outros métodos de fecundação artificial
• Transplante de órgãos ou medula
• Tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro)
• Estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.

As doenças preexistentes e que sejam conhecidas do segurado quando assina o contrato podem ou não estar cobertas, pelo que deve certificar-se. A Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), que supervisiona o setor dos seguros, alerta que “é, no entanto, usual que essa exclusão conste dos contratos”.

E avisa igualmente que pode ser também indicado um período de carência, não superior a um ano, para a cobertura de doenças preexistentes. O período de carência é o prazo durante o qual algumas coberturas não estão ainda a produzir efeitos.

Como funciona

Um seguro de saúde é, assim, um contrato assinado com a seguradora. Mediante o pagamento de um determinado valor mensal, designado prémio, tem acesso aos cuidados de saúde abrangidos pelo contrato.

O valor do prémio varia em função das coberturas, mas também da idade. Os seguros de saúde são geralmente vendidos em pacotes, ou seja, a determinado preço correspondem determinadas coberturas. Ao contratar o seu seguro poderá ainda incluir coberturas adicionais como estomatologia ou parto, o que terá influência no prémio a pagar. Assim, quanto mais abrangente for o seguro, maior será o seu valor.

Além do prémio, estes cuidados de saúde têm também um custo. Os pagamentos das despesas de saúde podem ser feitos de duas formas: através de um sistema de reembolso ou de um sistema de copagamento. Existem ainda seguros de saúde que combinam estas duas modalidades.

Na opção de reembolso, terá de pagar primeiro a totalidade da despesa e só depois de enviar a fatura para a seguradora é que recebe a devida comparticipação, de acordo com o que está definido no contrato.

Isto significa que este pagamento terá de respeitar, por exemplo, o capital disponível para cada cobertura ou a percentagem máxima de comparticipação.

Vejamos alguns exemplos para percebermos melhor estes conceitos:

• O seu contrato estipula que o capital para consultas em ambulatório são 500€. Isto quer dizer que estas consultas só são comparticipadas até ter atingido este valor. Se ao realizar uma consulta de ambulatório, já tiver ultrapassado esse montante, então a despesa não será comparticipada e terá de pagá-la na totalidade
• Há casos ainda em que é definida uma percentagem de comparticipação. Imagine que essa percentagem é de 35% de um máximo de 100€. Se tiver feito um tratamento que lhe ficou por 150€, por exemplo, significa que só vai receber 35€, isto é, 35% de 100€.

Outro dado a considerar é a existência de uma franquia, ou seja, o valor mínimo que fica a cargo do tomador do seguro.

Por exemplo, se no seu seguro as consultas tiverem uma franquia de 100€, quer dizer que terá de gastar pelo menos 100€ até começar a receber a comparticipação ou reembolso pelas despesas feitas.

Além disso, terá de respeitar um determinado prazo para enviar as despesas para a seguradora.

A modalidade de reembolso pode ser pouco atrativa no caso de cuidados médicos dispendiosos, já que terá de pagar o ato médico na totalidade e só depois recebe a comparticipação.

Já se optar pelo sistema de copagamento ou rede convencionada, só paga uma parte da despesa. No entanto, tem de recorrer à rede de prestadores com que a seguradora tem acordos, o que pode limitar a escolha.

Vantagens e desvantagens do seguro de saúde

Sendo um seguro, tem como vantagem o facto de ter de obedecer a um conjunto de normas e de ter supervisão da ASF, o que, do ponto de vista do consumidor, é sempre tranquilizador.

Ainda assim, e para que perceba realmente que tipo de seguro de saúde está a subscrever, identifique claramente as coberturas e exclusões, os períodos de carência e as garantias, isto é, a modalidade de pagamento.

A possibilidade de ter uma alternativa ao Serviço Nacional de Saúde (SNS) - evitando assim listas de espera para consultas e cirurgias - é uma vantagem. Pode ser também usado como um complemento ao sistema público, o que é muito frequente nas famílias em que há crianças.

Entre as desvantagens estão os preços das mensalidades, que em alguns casos podem ser elevados, e o facto de existirem ainda alguns seguros de saúde que cessam quando o segurado atinge os 60 ou 65 anos. No entanto, atualmente há cada vez mais seguros sem limite de idade.

O que é um plano de saúde e como funciona

Um plano de saúde é como um cartão de descontos. Ou seja, mediante o pagamento de um valor mensal, permite ter acesso a cuidados de saúde pagando um valor mais reduzido.

Não é um contrato de seguro e, por isso, não está sujeito às regras de um seguro de saúde nem à supervisão da ASF. Por outro lado, não está sujeito a períodos de carência (pode usufruir imediatamente do plano logo após a adesão) nem a exclusões por doença anterior.

A oferta é, no entanto, mais limitada e, ao escolher um prestador fora da rede, já não terá direito a reembolso.

Tem como vantagens o facto de ter custos mais reduzidos e de não haver limite de idade. Além disso, para aderir a um plano de saúde não tem de preencher um questionário clínico.

3 conselhos antes de escolher um plano de saúde ou seguro de saúde

Agora que já conhece as diferenças entre as duas opções e sabe quais os prós e contras de cada uma, poderá analisar o mercado e escolher a solução mais adequada ao seu caso.

Antes de escolher siga estas 3 dicas:

1. Comparar as características dos produtos disponíveis no mercado e verificar as melhores coberturas para si
2. Fazer simulações em todas as seguradoras
3. Não omitir informações: não só a avaliação do risco será mais correta como, no caso dos seguros, poderá evitar problemas ao acionar coberturas.

Os conteúdos apresentados não dispensam a consulta das entidades públicas ou privadas especialistas em cada matéria.