Se está a pensar numa alternativa ao serviço público de saúde, certamente estará a considerar um plano de saúde ou um seguro de saúde. Conhece as semelhanças e as diferenças entre eles? Sabe em que situações um pode ser vantajoso em relação ao outro?

As preocupações com o acesso a cuidados de saúde têm vindo a crescer nos últimos anos, sobretudo face às limitações do sistema público. Só em 2023, os seguros de saúde representaram 36,6% dos prémios de seguros Não Vida em Portugal, segundo a GlobalData, refletindo uma maior consciencialização da população para a importância de ter alternativas ao SNS. Esta tendência deverá continuar nos próximos anos, com previsões a apontarem para um crescimento expressivo deste setor até 2028.

Apesar deste crescimento, muitas vezes não é clara a diferença entre seguro de saúde e plano de saúde. Mas são produtos distintos e, por isso, é importante saber o que oferece cada um, para que possa comparar e escolher.

O que é um seguro de saúde?

O objetivo de um seguro de saúde é dar acesso a cuidados médicos no setor privado, mas pagando menos do que se recorresse diretamente a esses serviços. Consultas, exames, cirurgias e tratamentos realizados em consultórios, clínicas ou hospitais privados tornam-se, assim, uma alternativa mais económica.

Os seguros de saúde, como todos os seguros, implicam coberturas e exclusões. Isto é, existem cuidados médicos que não estão cobertos por este seguro. Entre as exclusões mais comuns estão, por exemplo:

• Doenças profissionais e acidentes de trabalho
• Perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico
• Check-up e exames gerais de saúde
• Perturbações causadas por abuso de álcool ou drogas
• Acidentes ou doenças que resultem da participação em competições desportivas
• Tratamentos ou cirurgias para emagrecimento
• Fertilização e outros métodos de fecundação artificial
• Transplante de órgãos ou medula
• Tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro)
• Estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.

As doenças preexistentes e que sejam conhecidas do segurado quando assina o contrato podem ou não estar cobertas, pelo que deve certificar-se. A Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), que supervisiona o setor dos seguros, alerta que “é, no entanto, usual que essa exclusão conste dos contratos”.

E avisa igualmente que pode ser também indicado um período de carência, não superior a um ano, para a cobertura de doenças preexistentes. O período de carência é o prazo durante o qual algumas coberturas não estão ainda a produzir efeitos.

Como funciona

Um seguro de saúde é, assim, um contrato assinado com a seguradora. Mediante o pagamento de um determinado valor mensal, designado prémio, tem acesso aos cuidados de saúde abrangidos pelo contrato.

O valor do prémio varia em função das coberturas, mas também da idade. Os seguros de saúde são geralmente vendidos em pacotes, ou seja, a determinado preço correspondem determinadas coberturas. Ao contratar o seu seguro poderá ainda incluir coberturas adicionais como estomatologia ou parto, o que terá influência no prémio a pagar. Assim, quanto mais abrangente for o seguro, maior será o seu valor.

Além do prémio, estes cuidados de saúde têm também um custo. Os pagamentos das despesas de saúde podem ser feitos de duas formas: através de um sistema de reembolso ou de um sistema de copagamento. Existem ainda seguros de saúde que combinam estas duas modalidades.

Na opção de reembolso, terá de pagar primeiro a totalidade da despesa e só depois de enviar a fatura para a seguradora é que recebe a devida comparticipação, de acordo com o que está definido no contrato.

Isto significa que este pagamento terá de respeitar, por exemplo, o capital disponível para cada cobertura ou a percentagem máxima de comparticipação.

Vejamos alguns exemplos para percebermos melhor estes conceitos:

• O seu contrato estipula que o capital para consultas em ambulatório são 500 euros. Isto quer dizer que estas consultas só são comparticipadas até ter atingido este valor. Se ao realizar uma consulta de ambulatório, já tiver ultrapassado esse montante, então a despesa não será comparticipada e terá de pagá-la na totalidade
• Há casos ainda em que é definida uma percentagem de comparticipação. Imagine que essa percentagem é de 35% de um máximo de 100 euros. Se tiver feito um tratamento que lhe ficou por 150 euros, por exemplo, significa que só vai receber 35 euros, isto é, 35% de 100 euros.

Outro dado a considerar é a existência de uma franquia, ou seja, o valor mínimo que fica a cargo do tomador do seguro.

Imagine que tem uma franquia de 100 euros. Tal significa que, até gastar esse valor em consultas, o seguro não cobre nada. Só depois disso é que começa a receber a comparticipação ou o reembolso das despesas.

Além disso, terá de respeitar um determinado prazo para enviar as despesas para a seguradora.

A modalidade de reembolso pode ser pouco atrativa no caso de cuidados médicos dispendiosos, já que terá de pagar o ato médico na totalidade e só depois recebe a comparticipação.

Já se optar pelo sistema de copagamento ou rede convencionada, só paga uma parte da despesa. No entanto, tem de recorrer à rede de prestadores com que a seguradora tem acordos, o que pode limitar a escolha.

Vantagens e desvantagens do seguro de saúde

Sendo um seguro, tem como vantagem o facto de ter de obedecer a um conjunto de normas e de ter supervisão da ASF, o que, do ponto de vista do consumidor, é sempre tranquilizador.

Ainda assim, e para que perceba realmente que tipo de seguro de saúde está a subscrever, identifique claramente as coberturas e exclusões, os períodos de carência e as garantias, isto é, a modalidade de pagamento.

A possibilidade de ter uma alternativa ao Serviço Nacional de Saúde (SNS) - evitando assim listas de espera para consultas e cirurgias - é uma vantagem. Pode ser também usado como um complemento ao sistema público, o que é muito frequente nas famílias em que há crianças.

Entre as desvantagens estão os preços das mensalidades, que em alguns casos podem ser elevados, e o facto de ainda existirem seguros de saúde com limite de idade. No entanto, é cada vez mais comum encontrar soluções que garantem continuidade mesmo após os 65 anos, o que torna esta opção mais acessível a todas as faixas etárias.

O que é um plano de saúde e como funciona

Um plano de saúde é como um cartão de descontos. Ou seja, mediante o pagamento de um valor mensal, permite ter acesso a cuidados de saúde pagando um valor mais reduzido.

Não é um contrato de seguro e, por isso, não está sujeito às regras de um seguro de saúde nem à supervisão da ASF. Por outro lado, não está sujeito a períodos de carência (pode usufruir imediatamente do plano logo após a adesão) nem a exclusões por doença anterior.

A oferta é, no entanto, mais limitada e, ao escolher um prestador fora da rede, já não terá direito a reembolso.

Tem como vantagens o facto de ter custos mais reduzidos e de não haver limite de idade. Além disso, para aderir a um plano de saúde não tem de preencher um questionário clínico.

3 conselhos antes de escolher um plano de saúde ou seguro de saúde

Agora que já conhece as diferenças entre as duas opções e sabe quais os prós e contras de cada uma, poderá analisar o mercado e escolher a solução mais adequada ao seu caso.

Antes de escolher siga estas três dicas:

1. Comparar as características dos produtos disponíveis no mercado e verificar as melhores coberturas para si
2. Fazer simulações em todas as seguradoras
3. Não omitir informações: não só a avaliação do risco será mais correta como, no caso dos seguros, poderá evitar problemas ao acionar coberturas.